丰台膝降动脉穿支皮瓣修复髌前软组织缺损

【应用解剖】

        膝降动脉起自膝上15cm处的股动脉内侧，在距起始部0.5-2.0cm处分为关节支和隐动脉支。隐动脉支穿过缝匠肌深面的内收肌腱板，伴随隐神经下行，在缝匠肌与股薄肌之间穿行，长约10cm，至膝关节平面内侧从两肌之间浅出皮下，下行于小腿内侧，沿途发出一些分支，供养膝上10cm至20cm的皮肤组织。其伴行静脉及大隐静脉均可作为回流静脉。皮瓣的感觉神经为隐神经，在膝上与隐动脉支伴行，在膝下与大隐静脉伴行。

【皮瓣设计】

         点：以皮支穿出点为皮瓣中心，按患者软组织缺损面积及形状设计皮瓣，若设计较大面积皮瓣时，将皮支血管设计在皮瓣中下部。

         线：腹股沟中点与股骨内上髁连线为轴心线，在此轴心线两侧设计皮瓣。

        面：在膝关节内侧上部设计膝降动脉穿支皮瓣，皮瓣切取范围上界可达大腿内侧中点，下界位于膝内侧三角内，皮瓣切取面积为5×8cm--6×15cm。

【手术方法】

        按术前设计画线，在不驱血的止血带下，在皮瓣前缘，由近及远切开皮肤、皮下组织，在深筋膜下掀起皮瓣，勿使筋膜与皮瓣分离，确认膝降动脉皮穿支进入皮瓣，根据皮支穿出点，适当调整皮瓣设计线。将皮瓣拉回原位，临时缝合，然后切开皮瓣的其余缘，在深筋膜下掀起皮瓣，游离血管蒂，沿途切断并结扎细小的血管分支，选择较粗的穿支，顺沿至膝降动脉起始部，松止血带，观察皮瓣血运，结扎切断血管蒂，完全分离皮瓣，同时切取股内侧皮神经分支以备与受区神经吻合。

皮瓣转位：带蒂皮瓣转位时，从轴点至创面的皮肤做一切口，在皮肤两侧的皮下，作适当的游离，形成一明道（或暗道），供区皮瓣蒂部无张力通过，放松止血带观察并确认皮瓣血运良好后皮瓣180°内旋转覆盖创面。供区直接缝合或游离全厚皮片植皮。

【皮瓣的优点及缺点】

         膝降动脉穿支皮瓣优点：（1）膝降动脉的皮穿支解剖恒定，皮瓣血供可靠，不牺牲主干血管，静脉回流通畅。（2）穿支血管外径较粗，适合显微吻合。（3）供区隐蔽，供区大腿皮肤较松弛，周径较粗，皮瓣宽度小于9cm时，供区可直接缝合。（4）手术创伤较小，操作简便。（5）术后皮瓣色泽接近正常，质地优良，不臃肿，不萎缩，可带感觉，适合四肢创面的修复。（6）切口瘢痕位于膝关节之上不影响关节活动。

膝降动脉穿支皮瓣缺点：（1）穿支血管短小、切取皮瓣面积及旋转修复范围受限是其不足。（2）目前临床应用仅限于修复中等大小面积的创面。（3）牺牲1条皮神经，影响相应部位的皮肤感觉。

【典型病例】

        任xx，男，18岁，主因摔倒致左膝软组织缺损5小时余急诊入院。查体：左膝前软组织缺损5x6cm，髌骨部分外露，创缘不齐，创面内大量泥沙。急诊行左膝降动脉穿支皮瓣修复术。

        手术注意事项：（1）术前常规使用多普勒探测穿支穿出点，血管定位时应充分考虑患者供区皮下脂肪的多少、厚薄等影响，综合分析，必要时动脉造影，观察膝降动脉穿支走行、分布及吻合情况，判断皮瓣及蒂部血管网的完整性。手术中正确处理变异的皮瓣血管是游离皮瓣移植成功的关键。（2）大隐静脉在股骨内上髁后方2cm进入大腿，沿大腿内侧上行，注意不要损伤。（3）以穿支为旋转轴点，蒂部皮肤切1:1宽度，形状对称，防止转位后缝合皮肤折叠。（4）转位后首先缝合蒂部皮肤，避免血管蒂张力过大。（5）应彻底止血，放置负压引流并适当加压包扎，防止血肿形成。（6）若皮瓣面积大于10.0cm×6.0cm，应将股内侧皮神经包含在皮瓣内，与受区皮神经吻合恢复其感觉。（7）供区创面直接缝合，如张力较大，建议行植皮术，防止出现下肢肿胀及大腿束扎感。