山东掌背动脉穿支皮瓣修复手指软组织缺损

【应用解剖】

      掌背动脉为小动脉，共有4条，走行于手背指伸肌腱深面，各骨间背侧肌的浅面，其中第2、3、4掌背动脉由掌深弓的近侧穿支和腕背动脉网发出的交通支吻合而成。掌指背皮神经来自桡神经浅支和尺神经手背支，与指背动脉一致，皮神经四周均有微细动脉伴行，一般为1~2支。各掌背动脉末端在距指蹼皮肤游离缘1.5cm内，均有1条恒定的吻合支与指掌侧总动脉或其分支相连，并可逆行供给掌背动脉血液，吻合支有2条小静脉伴行。皮瓣切取后，皮瓣的动脉供血由掌深弓的穿支至第2、3、4掌背动脉，经吻合支，构成掌背动脉皮神经旁血管链，供应周围筋膜和皮肤。

【手术方法】

      根据创面大小及形状设计掌背动脉穿支皮瓣，以第2、3、4掌背动脉为皮瓣的中轴线，近端不超过腕关节，远端不超过掌指关节；第2掌背动脉皮瓣修复示指和中指，第3掌背动脉皮瓣修复中指和环指，第4掌背动脉皮瓣修复环指和小指。先切开皮瓣蒂部寻找掌背动脉穿支，确定其存在后根据皮瓣设计切开皮肤、皮下组织及深筋膜，在深筋膜与伸肌腱周围组织和骨间肌膜之间钝性分离，间断缝合皮下组织和深筋膜，防止其撕脱。分离出掌背神经向近端稍作游离后切断备用，保留血管蒂周围筋膜组织。将皮瓣旋转后经开放隧道或皮下隧道转移至受区覆盖创面，隧道两边容纳倒转的血管蒂，确保蒂部处于无张力、无受压及无扭转的位置，将皮瓣内的掌背神经与受区指固有神经吻合。供区创面直接缝合或者采用自体皮移植术，常规加压包扎。

【典型病例】

      病例一 王xx，男，43岁，主因右手指砸压伤2小时余急诊入院。查体：右示、中指末节软组织缺损伴骨外露，大小约1.2cm×1.0cm，环指甲床缺损。x片示右示、中指末节指骨缺损。急诊行右示、中、环指指动脉岛状皮瓣修复+第2、3掌背动脉穿支皮瓣修复+自体皮移植术。

      病例二 杨xx，男，31岁，主因右手砸压伤1小时余急诊入院。查体：右小指背侧近节软组织缺损伴肌腱外露，大小约2.0cm×1.5cm。X片示右小指近节指骨骨折。急诊行右小指清创+骨折固定+第4掌背动脉穿支皮瓣修复术。

      病例三   邢xx，女，54岁，主因左手机器挤压伤2小时余急诊入院。查体：左中指近节掌背侧软组织缺损，大小约3.5cm×2.0cm，环指近节撕脱性离断。X片示左环指近节指骨粉碎性骨折。急诊行清创+环指截指+第3掌背动脉穿支皮瓣修复术。

【讨论】

       掌背动脉穿支皮瓣有如下优点：（1）遵循皮瓣修复原则，皮肤质地较好，薄而有弹性，色泽相宜，具有感觉，不破坏主要血管，血管的解剖位置恒定，口径较适宜，术后对供区的功能、外观影响小。（2）手术操作技术简单，手术一次完成，耗时短。（3）手术在同一肢体进行，不破坏重要组织。（4）避免肢体拱顶，有利于早期功能锻炼。（5）可带皮神经或吻合神经，转移后皮瓣有感觉。（6）可同时携带骨瓣、肌瓣，修复多种组织同时损伤。存在的缺点：（1）手指末节或拇指组织缺损时不宜用该皮瓣，需改用其他皮瓣，如指固有神经背侧支的筋膜瓣或桡神经浅支腕背皮神经皮瓣等。（2）皮瓣供皮面积有限，故对较大皮肤缺损者，特别是伴有掌背皮肤缺损者也不宜采用。当皮瓣切取面积较大时，供皮区不能直接缝合，需要在腱周上植皮；切取皮瓣时有可能损伤腱周组织，导致植皮失败或肌腱粘连，乃至伸肌腱外露坏死。